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# Appendix A: DCYF/SFUSD Consent Form (Spanish)

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**Autorización para la divulgación de información confidencial del estudiante**

**Nombre de la agencia: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**Nombre del participante: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** **Fecha de nacimiento:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

El Departamento de Niños, Jóvenes y sus Familias de San Francisco (DCYF, por sus siglas en inglés) financia nuestra agencia y los servicios que ofrecemos. Para cumplir con los requisitos de este financiamiento, compartimos información sobre los participantes de nuestros servicios con DCYF. DCYF y el Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD, por sus siglas en inglés) mantienen y comparten una base de datos segura para registrar información acerca de los servicios que las entidades subvencionadas por DCYF ofrecen a los jóvenes de San Francisco con el fin de facilitar la difusión del programa, la inscripción y hacer un seguimiento del uso y el impacto del programa. Como entidad subvencionada por DCYF, nuestra agencia tiene acceso a esta base de datos compartida con el fin de reportar datos sobre los jóvenes a los que servimos. Los datos que reportamos a DCYF también se comparten con el SFUSD.

Al firmar este formulario, usted autoriza que:

1. Nuestra agencia comparta información sobre la participación de su niño en nuestro programa (o su participación, si usted tiene 18 años o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD para los propósitos descritos anteriormente. La información que nuestra agencia reporta a DCYF incluye:

* Información sobre la persona, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección;
* Información demográfica, como raza/etnia e identidad de género;
* Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado;
* Participación en actividades y servicios, como fechas de asistencia y horas de asistencia;
* Encuestas anónimas y voluntarias sobre la experiencia de los jóvenes.

2. SFUSD comparta cierta información sobre su niño (o usted, si tiene 18 años o más) con personal autorizado de nuestro programa como entidad subvencionada por DCYF. La información que SFUSD reporta a DCYF incluye:

* Información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección;
* Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado;
* Fechas de asistencia en el SFUSD o en una escuela del SFUSD.

DCYF, SFUSD o nuestra agencia no reportarán públicamente ninguna información que nosotros compartamos de manera que pueda utilizarse para identificar a su niño (o a usted, si usted tiene 18 años o más).

**Restricciones:** Toda la información que proporcionamos o a la que tenemos acceso que está relacionada con un estudiante del SFUSD está protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso, la divulgación y la repetición de la divulgación de los registros de educación estudiantil. Las entidades que no sean DCYF, SFUSD o nuestra agencia no tendrán acceso a ninguna información personal identificable que se reporte en la base de datos, excepto en la medida en que las partes hayan obtenido autorización previa por escrito de usted o hayan seguido las pautas y procedimientos del SFUSD para obtener acceso a dicha información.

**Fecha de vencimiento:** Esta autorización vence el 30 de junio de 2029.

\*\*Sus derechos:\*\*Usted puede negarse a firmar este formulario y puede cancelar esta autorización en cualquier momento haciéndoselo saber a nuestra agencia por escrito. Si usted cancela la autorización que nos permite divulgar información a DCYF y SFUSD, y de SFUSD a nuestra agencia, la cancelación entrara en vigor inmediatamente, a menos que la información ya haya sido compartida. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario.

**Su nombre: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**Relación con el participante:** 🞎 Padre/Madre 🞎 Tutor legal 🞎 Participante de 18 años o más

**Firma:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **Fecha:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_