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# Appendix A: DCYF/SFUSD Consent Form (Chinese)

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**公開學生機密資訊授權書**

**機構名稱：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

參與者姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **出生日期：**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

三藩市兒童青年和家庭服務局 (DCYF) 資助我方機構和我們提供的服務。為了滿足這項資助的規定，我們與 DCYF 分享我們服務參與者的資訊。DCYF 和三藩市聯合學區 (SFUSD) 保持一個共用的安全資料庫以記錄 DCYF 的受贈人向三藩市青少年提供的服務相關資訊，以便促進對外推廣和招生工作，並且追蹤計畫的使用情況和影響。我方機構作為 DCYF 受贈人可以存取共用資料庫，查看與報告關於我們所服務的青少年的資料。我們向 DCYF 報告的資料也會與 SFUSD 共用。

簽署此授權書即表示您授權

1. 我方機構與 DCYF 和 SFUSD 的授權人員分享您孩子（或您的參與，如果您年滿 18 歲或以上）參與我們計畫的資訊。我方機構向 DCYF 報告的資訊包括：

* 個人資訊，如姓名、出生日期和地址；
* 人口資訊，如種族/族裔和性別認同；
* 教育資訊，如學校名稱和年級；
* 參加活動和服務，如出席日期、出席日期和時間；以及
* 匿名和自願的青少年體驗調查。

2. SFUSD 將與我們作為 DCYF 受贈人的計畫授權人員分享您孩子（或您，如果您年滿 18 歲以上）的某些資訊。SFUSD 向 DCYF 報告的資訊包括：

* 個人資訊，如姓名、出生日期和地址；
* 教育資訊，如學校名稱和年級；以及
* 在 SFUSD 或 SFUSD 學校的在讀日期。

DCYF、SFUSD 或我方機構不會公開報告我們提供的任何可能用於識別您的孩子（或您，如果您年滿 18 歲以上）身分的資訊。

\*\*限制條件：\*\*我們所提供或存取的與 SFUSD 學生有關的所有資訊都受聯邦和州法律保護，這些法律治理學生教育記錄的使用、披露和再披露。除了 DCYF、SFUSD 和我方機構之外的其他方將無權存取任何報告到資料庫中的個人識別資訊，除非其他方事先獲得您的書面授權或遵循 SFUSD 政策和程序獲取此類資訊。

\*\*到期日：\*\*此授權書將於 2029 年 6 月 30 日到期。

\*\*您的權利：\*\*您可以拒絕簽署此授權書。您可以隨時以書面形式通知我方機構取消授權。如果您取消允許我們向 DCYF 和 SFUSD 公開資訊以及 SFUSD 向我方機構公開資訊的許可，除非資訊已經公開，否則取消將立即生效。您有權收到此授權書的副本。

**您的姓名：**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

\*\*與參與者的關係：\*\*🞎 家長 🞎 法定監護人 🞎 年滿 18 歲以上的參與者

**簽名：**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ **日期：**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_