> For the complete documentation index, see [llms.txt](https://dcyf.gitbook.io/cmshandbook/llms.txt). Markdown versions of documentation pages are available by appending `.md` to page URLs; this page is available as [Markdown](https://dcyf.gitbook.io/cmshandbook/appendix/appendix-a-dcyf-sfusd-consent-form/appendix-a-dcyf-sfusd-consent-form-arabic.md).

# Appendix A: DCYF/SFUSD Consent Form (Arabic)

{% hint style="warning" icon="file-pdf" %}
Access a PDF version of this appendix in the CMS Resources page.
{% endhint %}

تصريح بخصوص الاطلاع على بعض المعلومات الخاصة للطلاب

**اسم الوكالة/ الجهة: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

**اسم المشارك: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ تاريخ الميلاد: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

إن تمويل مؤسستنا والخدمات التي نقدمها هو من إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو (DCYF). وكجزء من متطلبات هذا التمويل، فإننا نشارك معلومات عن المشاركين في خدماتنا وبرامجنا مع إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو. إن الإدارة ومنطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو، تحتفظان بقاعدة بيانات مشتركة وآمنة لتوثيق المعلومات عن الخدمات المقدمة لليافعين والشباب في سان فرانسيسكو من خلال الجهات المتلقية لمنح الإدارة، بهدف تسهيل القدرة على الوصول وعملية التسجيل، وتتبع مدى استخدام البرامج والخدمات، ورصد أثرها. وإننا بصفتنا من الجهات المتلقية لمنح الإدارة، نساهم في قاعدة البيانات المشتركة كمزودين للبيانات وكمطلعين عليها، فيما يتعلق باليافعين والشباب الذين نخدمهم. إن البيانات التي نزودها للإدارة، تتم مشاركتها أيضاً مع منطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو.

بالتوقيع على هذا النموذج، فإنكم تصرحون بالموافقة على التالي:

1. أن تشارك مؤسستنا المعلومات عن مشاركة ولدكم أو ابنتكم في برنامجنا (أو مشاركتكم أنتم في حال كان عمركم 18 عاماً او أكثر) مع أفراد فريق العمل المخولين بالاطلاع على هذه المعلومات في إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو وفي إدارة منطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو، للأغراض المبينة أعلاه. إن المعلومات التي تشاركها مؤسستنا مع إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو تتضمن:

* المعلومات الشخصية، مثل الاسم وتاريخ الميلاد والعنوان
* البيانات الديمغرافية مثل العرق/الأصل والجنس (النوع الاجتماعي)
* المعلومات التعليمية مثل اسم المدرسة والصف الدراسي
* معلومات عن المشاركة في الأنشطة والبرامج والخدمات، مثل تواريخ وساعات الحضور
* الاستبيانات الاختيارية والمجهلة (غير التعريفية) عن تجارب الشباب واليافعين

1. تشارك منطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو معلومات محددة عن طفلكم أو طفلتكم (أو عنكم، إذا كان عمركم 18 عاماً أو أكثر) مع أفراد فريق العمل المخولين من برنامجنا بصفته ممولاً من إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو. هذه المعلومات تتضمن:

* المعلومات الشخصية، مثل الاسم وتاريخ الميلاد والعنوان
* المعلومات التعليمية مثل اسم المدرسة والصف الدراسي
* معلومات عن المشاركة والحضور في المدرسة أو الإدارة

إن أياً من إدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم في سان فرانسيسكو، ومنطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو، ومؤسستنا، لن تشارك أي معلومات نقدمها بشكل عام أو علني يتيح التعرف على طفلكم أو طفلتكم (أو عليكم إذا كان عمركم 18 عاماً أو أكثر).

**المحددات**: إن كافة المعلومات التي نقدمها أو إمكانية الاطلاع على البيانات المتعلقة بأحد الطلاب في منطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو هي معلومات محمية وفق القوانين الفيدرالية وقانون الولاية الذي يحكم استخدام البيانات والتصريح عنها وإعادة التصريح عنها أو مشاركتها. كما أن إمكانية الوصول أو الاطلاع على أي بيانات مربوطة بمعرّفات شخصية ستكون محدودة حصراً بإدارة الأطفال واليافعين والشباب وعائلاتهم وبمنطقة المدارس الموحدة وبمؤسستنا، باستثناء في حال حصول أي جهة على موافقة خطية مسبقة منكم أو اتباعها لسياسات وإجراءات منطقة المدارس الموحدة في سان فرانسيسكو للحصول على إمكانية الاطلاع على مثل هذه المعلومات.

**تاريخ الانتهاء**: تنتهي صلاحية هذا التصريح في 30 حزيران/يونيو 9202.

**حقوقكم**: يمكنكم رفض التوقيع على هذا التصريح/النموذج. يمكنكم الغاء صلاحية هذا التصريح في أي وقت لاحق تشاؤون عبر التواصل الخطي/الكتابي مع مؤسستنا. في حالة إلغاء تصريح مشاركة المعلومات الممنوح لإدارة اليافعين والشباب وعائلاتهم ولمنطقة المدارس الموحدة، ولمنطقة المدارس الموحدة ومؤسستنا، فإن هذا الإلغاء يصبح سارياً مباشرة، إلا فيما يتعلق بأي معلومات سبق وجرت مشاركتها. لديكم الحق في استلام نسخة من هذا النموذج.

اسمكم: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

علاقتكم بالمشارك(ة): 🞎 أب أو أم 🞎 وصي قانوني 🞎 المشارك نفسه (عمر 18 عاماً أو أكثر)

التوقيع: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ التاريخ: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_